本文摘自：《不留遗憾的临终照护—送走重要的人的方法，只有你能做到》作者：广医院安宁病房长首先，我们要了解不同疾病死亡的过程各不相同。对于死亡前的变化，我们仍有许多应该事先了解的事。如果对此一无所知，我们很可能无法察觉病患的死期将近，也会对死前自然会发生的事感到困惑。通过了解人死前的变化，就可以学会如何减轻痛苦，陪病患度过人生最后一段时光。癌症患者的体力会急剧下降癌症患者在最后一刻都很有精神，然后身体状况会急剧恶化这项特征，开始恶化的时期，多半会是逝世前一至两个月。具体来说，就是本来能自理生活的人突然感到容易疲惫，连买东西都需要他人帮忙，或原本医院，却突然得搭出租车去才行。像这样体力跟过去差异很大的症状，就是急剧恶化的开始，无法充分摄取营养，使外表看起来骨瘦如柴的情况，也发生在这个时期。纵使是医师也难以判断人的剩余生命，不过癌症患者数周内的预后，相对其他疾病要来得好预测许多。如果不能自行去厕所、食量极低，就能预估病患生命很有可能只剩下三周。行动变得困难、痛苦难以缓和这段时期体力低下变得显著，病患也难以再自理生活，例如自行外出或上下楼梯，在这段时期都会变得很困难。坦白讲，到了这个时期，已经很难再恢复体力了，即使安宁疗护能缓和身体病痛，但没有魔法可以解决体力低下的症状。病患上下楼梯变得困难面对诉说自己无法动、很痛苦的病患，我们医师时常感到心痛不已。尤其是癌症患者的家属必须临时面对照护的问题，癌症患者更要在这之前做好准备。虽然直到恶化前都很有精神，但最后病情却会急转直下，因此必须事先做好准备，决定这段时期要怎么度过，具体措施是事先申请安宁病房，以便能随时入院，或通过长照保险申请居家照护等。体力不支，睡眠时间增加体力低下除了让病患难以行动，也会缩短日间能够活动的时间，想像成婴儿的午睡各位应该就能理解了。由于婴儿没有体力，所以需要睡午觉；即将临终的人也会体力不支，身体自然会想要午睡。如果这时硬将病患叫醒，等于是强迫身体不休息，反而更加消耗体力。对这样的病患，我建议「不是让病患整天醒着，而是让病患在一天中有生活起伏：醒来时认真去做自己想做的事，休息时就好好休息」，这种生活我将其称为「体力温存疗法」（图4-1）。体力温存疗法食欲不振死期将近，人能够进食的量会减少，同时食欲减退，吞咽能力也下降，这些都是体力低下导致的自然变化。如果硬是要患者吃东西，可能会因肠胃蠕动不好而吐出来或呛到，导致误咽性肺炎，成为病情恶化的导火线。这时候很多病患或家属会希望打点滴来代替饮食，医院对无法进食的病患也会采用点滴。究竟点滴是什么样的治疗，又能期待多少成效呢？点滴大致分成两种，一种是从末梢注射，一种是从中心静脉注射。末梢注射指的是最常见的点滴，留置针一般打在手臂上，除医师外，护理师也可以进行注射，非常简便。不过末梢血管很细，因此点滴的功用不是提供营养，主要是补充水分。这类点滴不能改善低营养状态，比较像是为脱水的人补充类似运动饮料的成分。另一种中心静脉注射的点滴则是把留置针打在颈部、大腿根部等有粗大血管的部位，而且只有医师才能进行注射。由于血管较粗，可以注入高卡路里的营养液。中心静脉注射与末梢注射不同，不能随意拔除或扎针，但是近年开发出看起来像是钮扣，名为植入式人工注射座的装置，只要埋到皮肤下，在必要时即可立刻注射点滴。那么点滴能发挥多少效果呢？若病患死期迫在眉睫，打点滴不仅无法提供活力，身体还会不断溢出水分，具体来说就是下肢浮肿、生痰、腹水增加等症状。事已至此就不应该勉强打点滴，本来想让病患打起精神的点滴反而会折磨病患。此外，点滴有延命的效果吗？虽然众说纷纭，但是我要向各位介绍一项研究（注1）。这项研究，把末期患者分成打点滴与不打点滴两群人进行测验，结果存活期都是相同的，即使注射的是高卡路里的点滴也一样。也就是说，无论是否注射点滴都不影响预后。我可以理解家属想为病患多做一点事、多帮上忙的心情，但是从这项研究中，我能提供的建议是，既然点滴注射与否都不影响患者的饮食状况，那么与其让身体积水、疼痛，还不如不要打点滴，或是至少点滴剂量要维持在不会产生负面影响的程度。谵妄症状加重什么是谵妄？当病患接受大手术住进加护病房时，发生意识不清，想要拔掉维持生命的管路，就是谵妄的典型症状。病患会对时间、场所与自身所处的状况感到混乱，这症状到了病人生命末期时会频繁发生，不论是病情恶化导致无法行动、内脏功能下降、脑部功能衰退等，都可能更常发生。日夜作息经常因此混乱，尤其夜晚更加严重。对家属来说，可能对病患变了一个人的样子感到惊讶，有时彼此之间沟通也变得困难重重。例如谵妄会导致患者不断说出毫无逻辑的话，这时家人该怎么办呢？若是病患本人说他见到早已经过世的母亲呢？正确答案其实是配合病患说话。由于病患本人相当认真，如果所说的话遭到否定、责骂就会感到受伤，反而会更加混乱。病患每天都会说不一样的事，再视情况与之配合即可，例如回答他：「真的吗，你看到妈妈啦？」就是最好的回应。与呼吸困扰对抗癌症患者最后六十天的症状，疼痛在初期便会产生，其他症状在最后一至两周内会突然加剧，其中呼吸困难对即将去世的患者来说，是最为痛苦的症状。一旦呼吸有问题，不仅无法活动，如果二十四小时呼吸都不顺畅的话，对病患而言，精神上的打击会非常大。(图源：photoAC)
那么呼吸困难从何时开始恶化呢？
这里有个将癌症患者与非癌症患者分别统计的研究（见下页图4-2，其出处见注2）。根据研究，癌症患者会在最后十天急剧恶化。当然癌症种类不同，例如肺癌的话会在更早的时期就感到呼吸困难，不过就算好好静养还是会有痛苦加剧的时候，这就是即将临终的预兆。（非）癌症患者呼吸困難的历程另一方面，非癌症患者的呼吸困难则会从三个月前就开始持续发作，心脏病或肺病末期多会产生这样的状况。虽然每种疾病的时间长短各有差异，但可以说死期将近也就意味着必须与呼吸困难奋斗。那么有什么样的治疗可以缓和呼吸困难呢？治疗疾病源头就不会感到痛苦，但很多时候无法顺利如愿。像这时候为了可以顺畅呼吸，静养、吸入氧气以及服用适当药物都是必要的做法。既然活动就会难过，那么静养就是最好的办法，可是不能动就不能做想做的事，生活质量也会下降，这是应该极力避免的，因此氧气与药物疗法都是必要的手段。无法用言语表达应该有许多人都看过电视剧中，人在死前向家人留下遗言的场面吧。据说日本女演员小林麻央小姐在逝世前，曾向丈夫市川海老藏先生说「我爱你」才咽下最后一口气。那么临死前的人，真的可以对重要的人说话，或表达自己的意思吗？答案是不行。虽然的确有人可以做到，但大多数人睡眠时间很长，在最后一天多难以进行适当的沟通和言语交流。在自家与病魔对抗的病患比较可能因为日夜作息正常，最后才能好好说话沟通。无论如何，越接近临终，病患就越难明确用言语表达意见。或许在临终前数周，也就是睡眠时间增加、体力衰退、食欲下降、开始出现严重谵妄的时期之前，就是病患能够明确表达自己意见最后的机会，在这之后就无法保证病患能够再用言语顺利沟通了。什么内容需要先传达因人而异。有的人会像小林麻央小姐这样直接对支持自己的家人表示爱意与感谢，也有人会留下书信表达心情。如果能事先决定自己的葬礼与遗产继承该怎么处理，并好好告诉家人，就能减轻他们的负担。(图源：pexels)而我作为医生最重视的，便是病患对治疗的意见。治疗方针基本上应该由患者自己决定，但是病患很可能临终前意识不清，无法自行表达意见，这时候就会请家属代为表达。此时最重要的，就是病患事前传达的意愿，若不清楚病患想怎么做，当被问到是否要进行延命措施时，家属也很难带着自信回答；即使家属决定不进行延命措施，也会抱持罪恶感，无法确信这样是不是最佳的选择。若病患能事先表示「我不想要造成痛苦的延命措施」，家属就能尊重病患的意思，不带罪恶感的做下这个决定。我希望各位都能重视这个时期的决定。病患向周遭传达越多意愿越好，因为届时受到尊重的不只是病患自己，家属也同样能得到救赎。止痛药开始失效常有病患问我「真的能毫无痛苦的死去吗？」为了让病患安心，我都会回答：「我一定会让您毫无痛苦的去世」，我的根据是缓和镇静这种治疗。我听说吗啡常给人临终药、打一下就能轻松死掉等印象，这些是错的。吗啡并非临终药，打吗啡也不会轻松的死去，更不是缩短生命的药。吗啡虽然是缓和疼痛的重要药物，但无法缓和所有的疼痛，例如呼吸困难、谵妄就是难以承受、吗啡也无法缓和的痛苦症状，尤其是末期的谵妄有严重精神混乱的情况，不管用什么抗精神病药都可能无法让病患冷静。像这种痛苦无比又无计可施的时候，最后的手段就是缓和镇静。缓和镇静是一种用安眠药试图降低病患清醒程度的治疗，各位可以想象成是手术前施打的麻醉。缓和镇静的核心概念是，既然醒着这么痛苦，那么只要睡觉就不会感到痛苦了。虽然有人质疑这种做法像是安乐死，但最近的研究（注3）结果显示，适当的缓和镇静并不会缩短寿命。
(图源：istock)
镇静不只有陷入完全睡眠的深度镇静，也有只让人发呆的轻度镇静，可以分别在早晨与晚上使用，例如日间仅用轻度镇静，晚上再用深度镇静让病患好好睡觉。当然，可能发生轻度镇静无法缓和痛苦，必须随时使用深度镇静的情况。有报告（注4）指出日本的癌症患者在临终前，约有20％的人必须持续采用缓和镇静。虽然镇静能轻易缓和痛苦，但让病患自己陷入睡眠，可能就无法去做想做的事，所以在伦理上，这是非常难以下决心采用的医疗行为。若要进行缓和镇静，最低限度的条件是与其他医护人员会谈后，确认没有其他治疗手段，再取得本人或家属的同意。不过，讨论是否采取镇静时，无法保证此时病患能够明确表达自己的意见，因此，病患事前若能表示自己是否想接受缓和镇静是最好的。我建议可以在事前，所有人一起商谈「若到了回复困难的状况，产生无法忍受的痛苦，是否要采取陷入睡眠以缓和痛苦的做法呢？」这样家属才能做出尊重病患意愿的决定。或许有些意见认为提早进行沟通，可能会加重病患本人的精神负担，不过以一般人为对象进行的调查（注5）中，大多数人都希望能事先了解有关缓和镇静的信息。我想，大家会对临终前缓和痛苦的治疗有兴趣，想事先了解并做出决定，应该是人之常情吧。注1BrueraE,etal.:“Parenteralhydrationinpatientswithadvancedcancer:amulticenter,double-blind,placebo-controlledrandomizedtrial.”JClinOncol.;31(1):-8.注2CurrowDC,etal.:“Dothetrajectoriesofdyspneadifferinprevalenceandintensitybydiagnosisattheendoflife?Aconsecutivecohortstudy.”JPainSymptomManage.;39(4):-90.注3MaedaI,etal.:“Effectofcontinuousdeepsedationonsurvivalinpatientswithadvancedcancer(J-Proval):apropensityscore-weightedanalysisofaprospectivecohortstudy.”LancetOncol.;17(1):-22.注4MaltoniM,etal.:“Palliativesedationinend-of-lifecareandsurvival:asystematicreview.”JClinOncol.;30(12):-83.注5MoritaT,etal.:“PreferencesforpalliativesedationtherapyintheJapanesegeneralpopulations.”JPalliatMed.;5(3):-85作者：广桥猛本文摘自书籍《不留遗憾的临终照护—送走重要的人的方法，只有你能做到》，大是文化出版社。延伸阅读：
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